[별지 양식] < 변경 2016.12.6., 2019.9.2.>

위임인 본인여부 등 확인서
부동산의 표시										등기의 원인 및 목적
등기의무자	위임인 성명(명칭)							생년월일(등록번호)
	위임인의 주소
	대리인 자격 및 성명							대리인의 생년월일
	대리권한에 관한 확인											※우무인
	대리인의 주소
	확인방법 (일시,장소,상황)
	필적기재			법무사 의 면전에서 위와 같이 본인이 동일인임과 등기신청의사를 진술합니다.
				법무사 홍 길 동 의 면전에서 위와 같이
				(서명)
등 기 권 리 자	위임인 성명(명칭)								생년월일(등록번호)
	위임인의 주소
	대리인 자격 및 성명								대리인의 생년월일
	대리권한에 관한 확인
	대리인의 주소
	확인방법 (일시,장소,상황)
	필적기재	법무사 의 면전에서 위와 같이 본인이 동일인임과 등기신청의사를 진술합니다.
		법무사 홍 길 동 의 면전에서 위와 같이
		(서명)
기타확인사항
대한법무사협회 ｢법무사의 본인확인 등의 절차에 관한 규정｣에 따라 등기원인서면의 당사자 또는 그 대리인임과 그에 따른 등기의사를 직접 면담하여 확인하고 이 서면을 작성하였습니다. 년 월 일 위 작성자 : 법무사 성명 (인)
이 확인서는 법무사가 직접 면담·확인하여 작성하는 것이므로 법무사 아닌 자(법무사사무원, 등기당사자, 금융기관, 공인중개사 등)가 대행, 대리하여 작성하는 경우와 허위로 작성하는 경우에는 형법 제137조(위계에 의한 공무집행방해죄), 법무사법에 따라 처벌될 수 있습니다.